SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA UUD 1945 MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NKRI DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

 

SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UUD 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NKRI DAN

BHINEKA TUNGGAL IKA

 

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                                     :

Jenis Kelamin                        :

Tempat/Tanggal Lahir            :

Alamat                                    :

Pendidikan Terakhir`           :

 

Dengan ini menyatakan bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

                                                                                             Campuranom,     Oktober 2017

                                                                                                             Hormat saya,

 

 

 

                                                                                                             (Alfariel)