KEPALA DESA …………….
KECAMATAN …………….
SURAT
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nama :
......................................
Jabatan : Kepala Desa ....................... Kecamatan
....................
Kedudukan : Pemegang Kekuasaan Pengelola Keuangan Desa......... Kec. .......
Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa dalam rangka belanja
kegiatan
(BHP/BHR) yang kami ajukan sebesar Rp. ...................
(........................................) menjadi tanggung jawab kami
sepenuhnya terhadap penggunaan dana sesuai kegaiatan dengan pasal anggaran yang
tercantum dalam APB Desa ........................ Tahun 2023 dan kami sanggup
untuk:
1.
Menggunakan anggaran secara transparan, tertib
administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu serta tidak akan
melakukan praktek KKN ( Kolusi, Korupsi dan Nepotisme);
2.
Menggunakan anggaran dengan tidak duplikasi anggaran dari
sumber dana lain (kegiatan yang belum pernah dan tidak sedang dibiayai oleh
sumber pembiayaan yang lain serta bantuan tidak akan digunakan sebagai biaya pengganti
kegiatan lain);
3.
Bertanggungjawab membuat laporan pertanggungjawaban,
sesuai penggunaannya.
Demikian surat pernyataan tanggung jawab ini dibuat untuk
dapat dipergunakan seperlunya dan apabila saya melanggar saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta dituntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Kepala Desa
................
Cap.
__________________
Jalan ……. Nomor ……
Temanggung Kode Pos ….. Provinsi Jawa Tengah
Telepon 0293 ……
Faximili 0293 ….. surat elektronik…….. laman:………….
KEPALA DESA …………….
KECAMATAN …………….
…………………., ………………2024
Nomor : Kepada:
Lampiran :
1 (satu) bendel Yth. Bupati Temanggung
Perihal : Permohonan
Penyaluran Cq. Kepala Dinpermades
BHP/BHR Tahap I, II dan III Kabupaten Temanggung
Tahun Anggaran 2024 melalui Camat
……………… di-
TEMPAT
Dengan Hormat,
Berdasarkan
Peraturan Bupati Temanggung
Nomor 2 Tahun 2024 tentang Tata
Cara Pengalokasian dan Pengelolaan Alokasi Dana Desa, Bagi Hasil Pajak, dan Bagi Hasil
Retribusi Kabupaten Temanggung Tahun 2024, bersama ini kami mengajukan
permohonan penyaluran Bagi
Hasil Pajak/Bagi Hasil Retribusi Tahun Anggaran 2024 sebesar Rp. ………………,- ( ……………… )
dengan rincian sebagai berikut:
-
Tahap
I Rp. ……………….…,-
-
Tahap
II Rp. ………………,-
-
Tahap
III Rp. ………………,-
Selanjutnya kami lampirkan:
1.
Fotocopy Rekening Kas Desa 2 (dua) lembar;
2.
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Kepala Desa.
Demikian untuk menjadikan
periksa dan atas
terkabulnya permohonan
ini kami sampaikan terima kasih.
Kepala
Desa ………………….
…………………………
Jalan ……. Nomor ……
Temanggung Kode Pos ….. Provinsi Jawa Tengah
Telepon 0293 ……
Faximili 0293 ….. surat elektronik…….. laman:………….