LAMPIRAN III
PERATURAN
BUPATI TEMANGGUNG
NOMOR
TAHUN 2022
TENTANG
STANDAR
SATUAN HARGA DAN STANDAR BIAYA UMUM
TAHUN
ANGGARAN 2023
A.
Pernyataan tanggung jawab penggunaan satuan biaya yang
tidak tercantum dalam Peraturan Bupati tentang Standar Satuan Harga dan Standar
Biaya Umum Tahun Anggaran 2023.
|
|
PEMERINTAH
KABUPATEN TEMANGGUNG
KECAMATAN ...............................
DESA ...............................
|
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor ……………………
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya
selaku Kepala Desa, menyatakan bertanggung jawab penuh atas satuan biaya
yang digunakan dalam kegiatan ………………………………………tidak
tercantum dalam
Peraturan Bupati
Temanggung Nomor….........Tahun
2022 tentang Standar
Satuan Harga Dan Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2023.
Perhitungan satuan biaya tersebut telah
dilakukan secara profesional, efisien, efektif, transparan, dan dapat dipertanggungjawabkan
(sebagaimana terlampir).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat
dengan sebenarnya.
Temanggung,…………………………….
Kepala Desa
………………………………………
............................................
B.
Pernyataan tanggung jawab penggunaan satuan biaya melebihi
satuan biaya yang tercantum dalam Peraturan Bupati tentang Standar Satuan Harga
dan Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2023.
|
|
PEMERINTAH
KABUPATEN TEMANGGUNG
KECAMATAN ...............................
DESA ...............................
|
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor ……………………
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya
selaku Kepala Desa, menyatakan bertanggung jawab penuh atas satuan biaya
yang digunakan dalam kegiatan …………………………….dimana harga pasar melebihi harga satuan
biaya yang tercantum
dalam Peraturan Bupati
Temanggung Nomor……....Tahun
2022 tentang Standar
Satuan Harga dan Standar Biaya Umum Tahun
Anggaran 2023.
Perhitungan satuan biaya tersebut telah
dilakukan secara profesional, efisien, efektif, transparan, dan dapat dipertanggungjawabkan
(sebagaimana terlampir).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat
dengan sebenarnya.
Temanggung,…………………………….
Pejabat Pengguna
Anggaran/Kuasa Pejabat Pengguna
Anggaran
………………………………………
............................................
NIP.
………………………………..